Prevenire le infiltrazioni: l’utilizzo dei dispositivi convessi

A cura di Giuseppe Nicolò, Ospedali Riuniti Reggio Calabria

 

Determinate patologie incidono sulla vita delle persone in diversi modi, dalla malattia che danneggia ed indebolisce l’organismo, agli effetti collaterali delle terapie medico-farmacologiche per poi terminare con l’esecuzione di differenti trattamenti chirurgici.

 

La stomia è il risultato di un intervento che consiste nella creazione di un’apertura sulla parete addominale che mette in comunicazione un viscere (apparato intestinale o urinario) con l’esterno. Il termine deriva dal greco e significa “bocca”, in quanto lo stoma appare simile alla mucosa interna della bocca: umida, lucida, di color rosso intenso ed è privo di muscoli e terminazioni nervose. Questo significa che non può essere controllato volontariamente e che, anche se accidentalmente urtato, non provoca alcun dolore.

 

Per facilitare il percorso della persona che deve essere sottoposta al confezionamento di una stomia, è importante insegnarle a gestire in piena autonomia la sua nuova condizione e ridurre le potenziali complicanze future legate all’alterazione della cute peristomale. Il percorso riabilitativo deve essere ben strutturato e delineato, dalla presa in carico del paziente fino alle visite di controllo (follow-up).

 

Le complicanze della cute peristomale (PSC) sono prevalenti nelle persone che vivono con una stomia ed hanno un impatto negativo sulla qualità della loro vita. Oltre l'80% delle persone stomizzate manifesta un’alterazione cutanea entro 2 anni dall'intervento di confezionamento di stomia. Le irritazioni della cute peristomale sono particolarmente diffuse e comportano una difficile gestione della stomia con conseguente peggioramento della qualità della vita e costi sanitari più elevati.

 

La pelle è composta da tre strati principali: l'epidermide, il derma e il tessuto sottocutaneo la cui funzione generale è quella di assorbire, espellere, proteggere, secernere, termoregolare, produrre pigmenti, percepire i sensi e fornire un ambiente sicuro attraverso le risposte immunologiche. Lo strato più alto, l'epidermide, è costituito da cellule epiteliali squamose stratificate al 90% note come cheratinociti, la cui funzione è di sintetizzare la cheratina, una proteina con una forte funzione protettiva.

 

Gli adesivi utilizzati nelle barriere e negli accessori per stomia contribuiscono al mantenimento dell'integrità della pelle, ma esiste la possibilità che siano essi stessi causa di alterazioni della cute peristomale; ciò provoca un fallimento coesivo all'interno della struttura della pelle che porta gli strati epidermici a separare l'epidermide dal derma.

Questo tipo di lesione può manifestarsi in vari modi. Dalla rimozione di strati dello strato corneo (il cosiddetto stripping della pelle) e dalla macerazione della cute causata dall'intrappolamento dell'umidità vicino alla pelle per periodi prolungati. Mentre potrebbe non esserci alcun trauma visibile, vi è una rimozione cumulativa di cellule epidermiche che nel tempo porterà ad una compromissione della tenuta del dispositivo, che a sua volta comporterà una risposta infiammatoria e cicatrizzante. Altri fattori correlati possono essere rappresentati dall’adesività di una barriera o dall’uso di prodotti adesivi aggiuntivi per migliorare l’adesione del dispositivo alla cute.

Le dermatiti irritative da contatto rappresentano uno dei maggiori problemi legati all’integrità della cute peristomale (80%). Mantenere la cute integra permette al dispositivo di raccolta di rimanere in situ per il tempo necessario. In letteratura si stima che almeno il 45% di persone stomizzate sviluppino una alterazione della cute peristomale nei primi sei mesi dall’intervento, con un’incidenza maggiore per quanto riguarda ileostomie e le urostomie.

Come descritto dallo studio MASD, Moisture Associated Skin Damage, il contatto prolungato della cute con feci e urine provoca inizialmente una lesione iperemica che progredisce successivamente in una lesione cutanea, con perdita di sostanza fino ad evolvere in una vera e propria lesione ulcerativa (classificazione SACS^®).

Carenza di informazioni sul corretto stoma-care, giorni di degenza sempre più ridotti con ripercussioni sul tempo da dedicare all’addestramento sono solo alcune delle cause che possono influire sulle alterazioni della cute peristomale.

La riduzione delle infiltrazioni e delle lesioni peristomali è garantita dalla scelta del giusto sistema di raccolta, i presidi possono essere fondamentalmente di due tipologie: monopezzo piano/convesso (sacca dotata di una base adesiva propria), due pezzi piani/convessi (placca e sacca separate).

La scelta dell’utilizzo di un dispositivo convesso deve essere sempre valutata dallo stomaterapista in quanto questa può incidere significativamente sia sulla riduzione delle infiltrazioni che sulla permanenza del dispositivo in situ; solitamente si predilige l’uso di una convessità nei seguenti casi:

-       in caso di stoma piatto, introflesso o a canna di fucile;

-       in caso di cute peristomale irregolare, dovuta ad es. a pieghe o pliche cutanee o cicatrici;

-       in caso di pazienti obesi, con addome flaccido o pendulo e con scarso tono muscolare;

-       in caso di pazienti con frequenti infiltrazioni o per chi desideri migliorare la tenuta della placca.

 

Una consensus internazionale (Riferimento bibliografico: McNichol L et al.  Characteristics of convex skin barriers and clinical application:  results of an international consensus panel.  JWOCN 2021: 48(6):524-32) ha identificato le 5 caratteristiche della convessità:

-       profondità: la misura dall'apice della cupola alla base;

-       pendenza: l'angolo dalla base della barriera cutanea convessa all'apice della cupola

-       punti di tensione: la posizione in cui la cupola convessa esercita forze verso il basso e verso l'esterno sulla topografia peristomale

-       flessibilità: la facilità con cui la barriera cutanea convessa può piegarsi

-       comprimibilità: la capacità della cupola convessa di essere spostata o appiattita.

Gli operatori sanitari ritengono che il primo approccio sia sempre rappresentato dall’utilizzo di una barriera convessa soft, la quale con il suo minimo gradiente di convessità non crea alterazioni o complicanze della cute peristomale e della giunzione muco-cutanea.

Sebbene questa dicitura compaia su diverse tipologie di dispositivi, una reale convessità soft è quella che consente di esercitare una minima tensione nella zona peristomale. Ciò non influisce sul processo di riparazione tissutale in caso di eventuali alterazioni della cute peristomale consentendo, nel contempo, la distensione della pelle di un piano addominale flaccido e/o anche l’estroflessione della stomia.

Risulta quindi chiaro che l’operatore deve essere sempre a conoscenza delle reali forze che la convessità esercità al fine di poter ottenere la risposta attesa. In conclusione, possiamo affermare che non c’è alcun dubbio circa i benefici che i dispositivi convessi hanno apportato nella gestione delle stomie problematiche.

Rispetto al passato questi dispositivi sono molto presenti nella dotazione degli ospedali e degli ambulatori dedicati; tuttavia, sarà la presenza di una gamma completa e la scelta del giusto dispositivo che potrà permettere all’operatore sanitario di poter scegliere quello più indicato.

I sistemi di raccolta di ultima generazione, oltre che per una convessità particolarmente flessibile, che consente al paziente libertà di movimento, si caratterizzano per la loro particolare discrezione. In linea generale, affinché un paziente possa sentirsi a proprio agio, è importante che il dispositivo:

-       rimanga discreto sotto gli abiti, questo significa che il telino di rivestimento non produca fruscii;

-       consenta la fuoriuscita e deodorizzazione dei gas, i dispositivi per colostomia e ileostomia sono dotati di un filtro;

-       sia impermeabile, in questo modo è possibile fare il bagno e la doccia senza preoccuparsi che la sacca possa staccarsi, l’unica accortezza è coprire il filtro con l’apposito bollino, in modo che non ne sia compromessa la funzionalità

Le ultime Consensus Internazionali raccomandano che, qualora si utilizzi un dispositivo convesso, la persona stomizzata sia maggiormente monitorata al fine di stabilire la giusta convessità e prevenire complicanze derivanti da una scelta errata.

Il suggerimento è quello di monitorarli ogni due settimane, nel primo mese dopo il confezionamento e successivamente ogni 3-6 mesi a discrezione dell’operatore sanitario. Un utilizzo appropriato dei dispositivi convessi può produrre risultati estremamente confortanti ma, se usati in modo impreciso, possono derivarne problemi che non sono sempre reversibili. Quindi, nella scelta e nell’utilizzo di barriere convesse, si consiglia cautela e follow-up regolare.

L'applicazione del dispositivo deve essere fatta solo dopo l’igiene della cute peristomale; la cute deve essere ben pulita e asciutta. Tali dispositivi hanno una composizione a base idrocolloidale che ha la funzione di trattenere gli effluenti irritanti fuoriusciti dallo stoma, preservando l’integrità della cute peristomale. 

L'applicazione della placca/sacca deve essere fatta con delicatezza (senza esercitare una compressione eccessiva sull'addome) partendo dal basso, dal bordo inferiore della stomia. In caso di presenza di alterazioni della cute peristomale è importante rivolgersi ad un servizio specializzato tempestivamente, in quanto lo stoma non è compatibile con molte delle soluzioni spesso utilizzate per la cura abituale delle lesioni cutanee.

II ritaglio del foro centrale della placca deve essere fatto con delle forbicine dedicate a punta tonda, solo in seguito alla misurazione corretta dello stoma evitando di farlo troppo largo e ridurre il rischio di infiltrazioni per assicurare la massima protezione della cute; nel primo periodo successivo all’intervento si consiglia di non tagliare più placche con la stessa misura, in quanto la forma e il diametro dello stoma sono soggetti a variazioni.

Esistono alcuni dispositivi che non devono essere ritagliati con le forbici, ma modellati con le dita. Sono di gestione più facile per il paziente inesperto, in quanto la componente idrocolloidale si modella utilizzando le dita e si conforma autonomamente alla forma dello stoma abbracciandolo delicatamente e riducendo notevolmente il rischio di incorrere in pericolose infiltrazioni.

Infine, non possiamo non parlare degli accessori che il mercato ci mette a disposizione per la protezione della cute peristomale:

-       pasta/anelli (hanno funzione livellante e sigillante);

-       polvere protettiva (utilizzata in caso di cute irritata e/o essudante e ha la funzione di creare una barriera protettiva ed aiutare la cute nel processo di guarigione;

-       cintura addominale (pluriuso offre una maggiore sicurezza e tenuta del dispositivo e viene utilizzata spesso in pazienti portatori di ileostomia e/o urostomia);

-       rimuovi adesivo (consente una rimozione atraumatica del dispositivo dalla cute e riduce notevolmente il rischio di lesioni causate da “strappo”);

-       film protettivo (costituito da una base di silicone che crea una patina protettiva sulla cute, in alcuni casi presenta anche un’azione lenitiva in caso di rossore).

L’assistenza alla persona stomizzata deve essere un percorso ben strutturato affinché si possano garantire cure adeguate. La stomia non è il problema, ma una sfida che si può vincere.

 

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